inscription ιtι 2009
RENSEIGNEMENTS
COMPLEMENTAIRES
A remplir
entiθrement
Nom, prιnom et adresse de facturation
Adresse
e-mail :
Numιro de tιlιphone du responsable de(s) enfant(s) :
Domicile :
..
Travail :
Portable :
..
Nom et numιro dune autre personne
ΰ contacter en cas dabsence :
..
..
Mιdecin traitant :
(Fiche sanitaire ΰ remplir obligatoirement)
Mon (mes) enfant(s) est (sont) autorisι(s) ΰ rentrer seul au
domicile ΰ la fin du centre ?
.Si oui, ΰ quelle heure ?
Personnes autorisιes ΰ venir chercher l (les)
enfant(s) :
N° allocataire CAF :
Si vous dιpendez dun autre organisme, merci de nous prιciser
lequel :
Passeport vacances jeunes (CAF) OUI n°
.
(merci de nous joindre la copie)
NON
autres aides (CE, MSA,
)
oui non
Fait ΰ :
.
Le :
.
Signature :
A retourner au plus tard le
29 juin 2009
Je
soussignι(e) M, Mme
.
Domiciliι(e)
ΰ
Pθre,
mθre, tuteur de(s) enfant(s)
profession
du pθre :
..
profession
de la mθre :
..
LIEU
de ramassage :
..
Dιsire
inscrire :
Nom, prιnom(s) ,
βges, classe de(s) enfants :
Cochez les cases de votre choix :
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JC |
½ J |
½ J + repas |
Garderie
matin |
Garderie soir |
Car matin |
Car soir |
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JC |
½ J + repas |
Garderie M |
Garderie soir |
Car matin |
Car soir |
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Vendr 3 |
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Lun 27 |
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Lundi 6 |
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Mar 28 |
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Mardi 7 |
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Merc 29 |
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Mercr 8 |
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Jeu 30 |
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