Autorisation parentale 2009
SIPES Javerdat-Cieux
Mairie de Javerdat
87 520 Javerdat
tel : 06-30-25-11-91
Autorisation parentale pour l'année 2009
Je soussigné (e) : Nom : …………………………
Prénom : ……………………………
Agissant
En qualité de : o Père o Mère o Tuteur légal
Autorise mon enfant : Nom : ………………………..
Prénom : ……………………...
o autorise mon enfant à participer à toutes les activités et sorties proposées par l'accueil de loisirs, y compris les activités sportives et nautique (piscine, base de loisirs, voile,…).
o autorise mon enfant à prendre les transports (mini-bus des communes, voiture de la directrice…….) soit pour le ramassage, soit pour le besoin des activités du centre.
o autorise le responsable de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendue nécessaire par l'état de l'enfant.
o certifie que mon enfant a subi les vaccinations nécessaires et obligatoires et déclare exacts les informations portés sur le dossier d'inscription et la fiche sanitaire.
o concernant les publications du SIPES (journal municipal, affiches, programmes, site internet…)
o j'autorise o je n'autorise pas
le SIPES à utiliser à titre gratuit les photos et support audiovisuels de mon enfant réalisés à l'occasion de ses participations aux activités de l'accueil de loisirs
En règle générale, le père et la mère exercent conjointement l'autorité parentale. En l'absence d'information contraire remise au directeur de l'accueil de loisirs (copie d'une décision de justice), chacun des deux parents a les mêmes droits, notamment pour que l'enfant lui soit confié.
o autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfants sur les temps extra et périscolaires (accueils périscolaires, accueils de loisirs mercredis et vacances scolaires)
| Nom et prénom : | Qualité : | Téléphone : |
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Date
Signature du (des) représentant(s) légal(aux)
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